兒童醫院院訊 Vol.078(01 月號)


總編輯的話 

由聖誕節之前,到元旦期間,加護病房收治好幾個嬰幼兒,因大人疏忽,或者虐待,腦部受了傷。張鈺孜醫師懇切呼籲家長,要注意安全,妥善照顧小寶貝。 病房的小朋友,參加聖誕節活動,由羞怯,到展露笑容,王秀嫚護理師記錄了這段戲劇化的過程。

最後要感謝李秉穎醫師同意轉載重要資訊,讓我們更加認識「流感」,好好過農曆年!祝大家新春吉祥如意!平安快樂!

TOP


友善醫療

悲傷的聖誕節 受虐性腦傷飆升

撰稿/兒童神經科 張鈺孜醫師 

一歲以下切忌趴睡

12 月份兒童加護病房份外的繁忙,短短兩個星期內發生了六個疑似兒童疏忽虐待的個案進來。有兩個 3 至 4 個月大的寶寶,因為趴睡而發生了窒息的事件,所幸在緊急處置、觀察和診治後,目前無大礙已返家,算是不幸中的大幸。再次呼籲所有的家長,不要讓家中一歲以下的嬰兒單獨趴睡,不要!趴睡是造成嬰兒猝死的重要危險因素之一,另外置放嬰兒在過軟的床鋪、被褥上也須避免,以免臉鼻陷入其中,而導致窒息。

似疏忽受虐死亡

另外四位孩童就沒那麼幸運了,平均年齡約 5 個月大,皆為男性,到院時主訴不明原因意識昏迷,身上無明顯外傷,但檢查後分別有不同程度的腦部硬膜下出血和視網膜出血,其中一位於住院後約 10 日傷重不治死亡,其他三位仍在加護病房救治中。

受虐性腦傷 (嬰兒搖晃症候群)

有關嬰兒搖晃症候群(shaken baby syndrome)是一種兒童虐待(child abuse)引起的病症,常發生於未滿 3 歲兒童,2 至 4 個月嬰兒最常見。目前建議以「受虐性腦傷」(abusive head trauma)取代嬰兒搖晃症候群一詞。研究資料顯示,受虐性腦傷佔所有兒虐案件 10%,死亡率可達 25%。它是兒童頭部承受猛烈、非意外、重複、加速/減速的頭頸部劇烈運動所導致,造成的腦部損傷,可能沒有明顯外傷。這種傷害不會發生在普通的玩耍,如幼兒在大人膝蓋上晃動或輕輕拋起等,這些動作雖具有危險性,但都不會造成嬰兒搖晃症候群的腦傷,其搖晃力道十分強烈,才會導致損傷,等同於外力型兒童神經傷害(inflicted childhood neurotrauma) [1-4]。所以 2009 年美國兒科醫學會將嬰兒搖晃症候群,視為受虐性腦傷的一種形式;可能出現的病徵,包括腦出血、視網膜出血與致死性腦傷,在重大兒虐案件分析中,約有 2 成致死案件,其照顧者宣稱因墜落或撞到物品,而撞傷頭部與窒息,但事實是需要更進一步釐清的。

腦傷造成永久性發展障礙

最常見的誘發因素是嬰幼兒強烈哭泣,引起照顧者的挫折或怒氣,以握住手腳或肩膀的方式劇烈搖晃或甚至投擲嬰幼兒,可能合併挫傷。因為撞擊處可能是床墊之類的非堅硬表面或只是劇烈搖晃,外表可能沒有瘀傷。臨床症狀包括:嗜睡、劇烈嘔吐、抽搐、沒有理由的煩躁不安、無法控制的哭泣、無法被安撫、拒絕進食、沒有反應、失去意識。受虐性腦傷可能導致死亡或嚴重的永久性神經系統後遺症,包括腦性麻痺、心智發育遲緩、眼盲、癲癇與學習障礙等。

關心假期效應下的新手媽媽

這幾年重大兒虐事件檢討會議中發現,因虐待、疏忽致死或重傷之兒少,超過九成係 6 歲以下,其中 0 至 3 歲嬰幼兒即佔了八成,1 歲以下約四成。施虐者多數是父母親或其同居人等主要照顧者,且六成以上虐者,係屬 30 歲以下年輕父母。換句話說原本應該愛你好好照顧你的人,卻是傷害你最深的人,這是一個悲劇。研究分析指出兒虐致死的可能危險因素,除了父母親年輕生子,主要照顧者不適當外,家庭暴力事件安置個案、家中經濟不穩定、照顧者情緒控管失當、孩童本身容易哭鬧難安撫、未能滿足父母期待或願望的兒童、父母親婚姻或情感關係不穩定、家庭本身缺乏支持系統等等也是其中重要因素,值得我們關切。

年關將近,年關難過。國外報導指出,假期之間,照顧者因為需要更多的時間照顧孩童,同時承受其他工作壓力、假期效應等,會使照顧者比平常更容易感到焦慮和壓力,因而增加兒虐事件的發生。在這段期間,我們可以特別關心周遭的朋友,適時給予協助,我們努力讓悲劇不再上演,平平安安過個好年。

【參考文獻】
1. Olitsky SE, Hug D, Plummer LS, Stass-Isern M. Injuries to the Eye. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia: Churchill Saunders, 2011.
2. Committee on Child Abuse and Neglect, American Academy of Pediatrics. Shaken baby syndrome: rotational cranial injuries—technical report. Pediatrics 2001;108;206-10.
3. Christian CW, Block R, Committee on Child Abuse and Neglect, American Academy of Pediatrics. Abusive head trauma in infants and children. Pediatrics 2009;123:1409–11.
4. Centers for Disease Control and Prevention, USA. Preventing Shaken Baby Syndrome: Guide for Health Departments and Community Based Organizations. (http://www.cdc.gov/concussion/HeadsUp/sbs.html; access: May 8, 2013)
5. 台灣兒科醫學會 嬰兒搖晃症候群防治建議

TOP


相機日記

來跟雪寶一起跳舞好嗎?

撰稿/兒童癌症病房 王秀嫚 護理師

「跟著雪寶一起跳舞好嗎?」,舞台上護理服務隊的大學生們賣力地唱跳著,吸引了孩子的目光。我發現牆邊有位害羞的小男孩,阿公抱著他,他的小眼睛直直盯著台上的大哥哥大姊姊。

我邀請他一起來玩,他搖搖頭不發一語,繼續窩在阿公的懷中,阿公說:「弟弟本來就比較害羞,今天因為腳受傷來住院,所以無法跟著其他小朋友一起跳舞。」到了做聖誕禮物的勞作時間,弟弟很好奇大家在做什麼,卻仍害羞的不願靠近活動攤位。

中國醫藥大學護理服務隊的雅玟老師拿了一些勞作的材料到旁邊的椅子上,跟弟弟說要教他做勞作。起先弟弟拒絕,身體一直往後退,可愛的小臉卻頻頻往椅子方向探頭,目光無法從勞作上離開;老師趁勢追擊,拿著膠水跟其他的裝飾材料過來,漸漸的,弟弟的防禦心降低了,在老師引導下開始動手做起勞作,臉上逐漸露出了笑容,一邊做還一邊回頭跟阿公炫耀自己的成品呢!最後,弟弟開心的親手將做好的聖誕禮物貼到聖誕樹上,帶著超級燦爛的笑容回家!

 

TOP


親善醫師

醫療專業之外的助人趣事

撰稿/兒童神經科 林聖興 醫師

數學家故事的啟發

在成為醫學生之前,我對於電腦、數學很有興趣,希望把這些領域的知識,應用在醫學。高中時期,買了一本《數學家的故事》,在專業數學家之外,書中也介紹業餘數學家,有好幾位是醫師。看完故事,我期願成為醫師,並且保存數學的興趣。

正式進入醫療工作,開頭幾年很忙,大概行醫十年之後,對於醫學知識比較熟悉,想補充課外知識,再讀一些電腦資訊及數學方面的書,偶爾有機會,發揮小小用途。有人問我,為何會選擇走上「小兒神經科」的領域?我覺得,人的頭腦,與電腦不同,然而有相似之處,我把電腦資訊的相關知識,與人腦比較對照,希望能夠在醫藥之外,提供一些生活保養的方法,給病患作參考。

醫療專業之外的助人嗜好

門診常有國中生或高中生,因為頭痛反覆發作,想要檢查病因,其中僅少數人,身體有狀況。青少年頭痛,多半可能來自心理壓力,例如學校的功課,尤其是數學科。我分享一些「趣味數學」的文章,以及生活小故事,發表於部落格,給莘莘學子當作休閒調劑,改善心情,或許能夠有所幫助,舒緩一些心理壓力引起的頭痛。

2015 年 6 月,有位住院比較久的高中生,在病房寫習題,三題數學不會。兒科心理師在巡迴輔導過程,得知這位同學的困擾,將題目拍照傳送給我。我解答其中兩題,這讓病人感覺得到了幫助。

醫療專業之外,行有餘力,作一些小事,雖然不在本身職業範圍,能夠對別人有幫助,也是很歡喜的事!

舉手之勞,自利利他

曾經在電梯裡看到一位護理長,和顏悅色向每個人詢問「到幾樓?」大家對這位「電梯小姐」回應以感恩的笑容!有位醫師,是高層主管,也常在電梯裡協助別人按樓層按鈕,他沒有披著白袍,大家不知道他是醫師。這是我聽聞的小故事,那位主管說:「有的人初次來到本院,不熟悉這裡的電梯設備,誤觸按鈕,造成延遲。我們幫別人按,讓電梯順利快點到達,對自己也有好處。」

實習期間,有次看到病患點滴不順,一時沒有護理人員在旁,我努力嘗試,想要讓點滴流動順利,很可惜!還是不順!之後,找了空檔時間,向護理師請教「點滴不流暢,怎麼處理?」她們提供好幾種方法,我學會了,以備不時之需。擔任住院醫師期間,幾次在夜間值班時段,病童由家屬帶到護理站尋求協助,恰好護理師們正在忙,還沒回到護理站。我一看,原來是點滴不滴了,馬上應用所學的方法,讓點滴變順暢,大部分皆能成功,有的則需要重新注射。病患家屬感謝我,驚訝地說:「醫師,你竟然會處理點滴不順的事!」在平時,這好像都是護理人員的工作。

多年來,門診偶爾遇到電腦出點小狀況,這些事,通常要打電話請資訊人員來處理,在等候過程,我嘗試以所知的方法,自行解決好幾次,能夠儘快恢復門診的運作。我不會處理的,就等候專人來維修。

每位醫師,具備各種不同的業餘興趣與專長,如果有合適的機會,拿出來應用,結合專業知識技能,可以達到相輔相成的效果。

TOP


醫療新知

淺談流感疫苗

講稿/國立台灣大學醫學院附設醫院 小兒部 李秉穎 醫師
撰稿/忠勇診所 林筱珍 醫師

感冒要不要看醫生?答案是當然要。醫師的價值就在於在 100 個很平凡的病 例中,分析出 1∼2 個可疑的、需要積極治療的病例,保障大家的健康。所以,一個正確的診斷很重要。即使是咳嗽、流鼻水的感冒症狀,兒科醫師也要特別注意有無併發症, 有沒有細菌的感染,例如中耳炎。流感是很可怕的呼吸道感染,它和感冒是不一樣的。大家常覺得老人、小孩和有合併潛在疾病的人才會得到流感重症,這並不正確。例如台灣曾有一位 22 歲健康男性,感冒症狀 2 星期而未就醫,最後送到醫院,一天就呼吸衰竭死亡。培養的結果是 B 型流感,因為合併細菌性肺炎而致死,這就是一般民眾輕忽流感的後果。

可以感染人類的流感病毒分 A 型和 B  型。屬 RNA 病毒,容易突變。流感病毒因為有 8 段基因節段,也可能發生基因重組(gene reassortment)。近代發現的禽流感 19H 與 N 基因種類一直在增加,目前為止至少有 18 個 H 段和 11 個 N 段,而人類在 20 世紀後只有 3 種 H 段和 2 種 N 段。所以禽流感是流感病毒突變的資料庫,禽流感的基因如果進入人流感病毒,很有可能就是大突變的流感病毒。不過到目前為止只有 2009 年 1 個小規模的突變,沒有造成像 20 世紀一樣幾千萬人死亡的大流行。

流感的臨床潛伏期為半天到 4 天,屬於飛沫傳染,接觸傳染。簡單的說如何診斷流感?其實只要你認為他是重感冒,那就是流感。流感的症狀:有嚴重的呼吸道症狀, 合併全身症狀,如寒顫、頭痛、肌肉痠痛、關節痛、倦怠、食慾不振、眼睛發紅、聲音沙啞、使成人喪失工作能力。不過,兒童的重感冒種類太多了,例如 Epstein-Barr virus,enterovirus,adenovirus或mycoplasma 等,隨便都可以燒一個星期。所以要判斷流感,就要詢問家屬家中有無其他人發燒或生病。如果有,那就可能是流感,有無群聚感染是兒童流感診斷的一個參考。

每年因流感死亡的人非常多,比新聞媒體每年大幅報導的腸病毒還多,所以絕對不要輕忽流感。呼吸道感染的病人,常有家屬詢問何時要回診,何時要轉醫院。只要看到下面這些症狀,就有可能是流感重症,就是要回診或去醫院了。1. 呼吸急促(運動中或是休息狀態時)2. 呼吸困難 3. 嘴唇手指發黑(發紺缺氧)4. 血痰 5. 胸痛 6. 意識改變 7. 兒童:包括呆滯、難以喚醒、不想或無法玩耍。當中最重要的是呼吸急促,必須是在平靜的時候,就必須去急診,因為有時是肺炎,有時是心肌炎。精神很好並不代表沒有細菌感染的併發症,而在 2009 年流行時特別加上兒童的一些非特異症狀。

根據 2015∼2016 流感併發重症與死亡病例統計。我們,顯示可以發現流感重症病患大部分都有潛在疾病,特別是糖尿病,其次是心血管疾病、腎臟病等等。在兒科最重要的還是 neuromuscular diseases。像腦性麻痺的病童,一得到流感通常都需要住院。在台灣的調查中,懷孕和肥胖的比例是偏低的。不過因為在疾管署通報流感的表單中並沒有特別針對這兩項去調查,因此應該是有低估的情況。在 2009 年流感(H1N1)大流行時,重症的年齡分布,大約就是年齡的 2 個極端,兒童和老人比較多。如果流感病毒發生 antigenic shift 造成大流行時,兒童期的重症與死亡高峰會特別明顯。

疾管署一直備有可以滿足台灣 15%人口使用的抗流感病毒藥物,其中 3/4 是克流感,1/4 是瑞樂莎。2009 年的流行後發現 BMI 高的人,死亡率也高。所以今年流感疫苗也加入 BMI 高的適應症。

如何預防流感?一般人對感冒有誤解, 認為是衣服穿太少而造成的。在實證醫學中並沒有因為穿得少而感冒的論證,所以預防感冒應該是宣導注射流感疫苗。流感疫苗的保護效果約 50-95%,所以打了流感疫苗後又得了流感並非很少見,這跟個人體質有關。例如老人的保護力大約 50-60%,因此接觸到流感病毒後還是有 40-50% 的機率會發病。但至少發病的症狀會比較輕微,比較不會造成重症或死亡。如果是中壯年打了可能就是 90% 的保護力。打完流感疫苗的副作用最多就是注射部位腫痛,不太會發燒,其發生率幾乎是零。打完流感後隔天發燒,最好判斷一下是不是正好生病了。流感疫苗對孕婦而言也是安全的。

流感疫苗可以保護多久?其實要看很多因素而定,例如年齡,個人體質等,不能一概而論。如果是 65 歲以上的人,可能打完 120 天,疫苗的保護效益就是零了,可是如果是年輕力壯的人,可能可以維持 2-3 年。它的保護效益會下降,但不會在 6 個月就降到零。

注射流感疫苗的禁忌和注意事項有什麼呢?禁忌主要就是對雞蛋過敏。至於未滿六個月,打了疫苗不會有持續性抗體反應,所以不建議接種,並非安全性的問題。注射流感疫苗後,有百萬分之一的機會發生 Guillain-Barré syndrome,這還是跟個人體質有關。目前的建議和美國一樣,如果之前注射疫苗後 6 週內發生 Guillain-Barré syndrome,那可以考慮不必再接種流感疫苗。

公費流感的接種率,就之前的統計中,醫事人員可能因為醫院評鑑的壓力,所以接種率較高。至於 6 個月至 3 歲、3 歲至 6 歲和 65 歲以上的接種率仍有待加強。流感疫苗對所有人都有價值,尤其對國家重要的人。例如職業選手、奧運選手和國家元首政要應該施打,才能避免危及國家利益。

國外建議的疫苗在台灣是否有效?台灣 1997-2004 年間的綜合統計,流行株與疫苗株的吻合率,H3N2 為 82%,H1N1 為 53%,B 型即為 47%,吻合率確實有差。專家者認為台灣又和大陸很近,大陸出現的突變流感病毒很快進入台灣,來不及用疫苗預防。但是在大陸環境容易發生的是 antigenic shift, 這與其人類動物雜居的環境有關。不過在世界各地每 2-3 年出現季節性流感突變是屬於 antigenic drift,和人畜混居的環境無關。所以季節性流感的突變不一定出現在大陸,世界各地都有可能出現。而且現在航空運輸發達,出現 1 個突變的流感病毒,全世界馬上會受到影響。像 2009 年大流行 H1N1 流感病毒從美國加州和墨西哥開始,1 年內就席捲全球。根據台灣老年人接種流感疫苗後的統計,證實接種 WHO 建議的流感疫苗是有用的且綜合分析發現,流感疫苗就算不完全吻合流行株,還是會有交叉保護的效力。

在 2009 年的大流行後,台灣建議孕婦都應該要施打流感疫苗。孕婦在懷孕的過程中為了避免身體對胎兒產生排斥,會自動調整成 immune deficiency 的狀態,因此孕婦愈到懷孕後期,一旦得到流感,重症的比例就會愈高。到了第 3 孕期,住院率甚至是一般人的 10 倍,而且對胎兒也有影響。胎兒會有 3-4 倍早產的機率。在 2009-2010 台灣疫苗傷害救濟申訴與健保資料,在有接種 H1N1 大流行流感疫苗的 14474 名孕婦中,自然流產發生率為 2.3%(95%CI,1.4-3.8%), 而未接種疫苗的孕婦,其自然流產發生率為 12.8%(95%CI,12.8-12.9%)。因為流感病毒突變越大的時候,病毒對胎兒的傷害也愈大,所以 2009 年自然流產發生率會上升。反之,打了疫苗的孕婦,自然流產發生率會下降。疫苗接種的包覆策略( Cocooning immunization strategy):”愛他就要打它”。因為六個月以下嬰兒不建議接種流感疫苗,所以嬰幼兒的照顧者,家中照顧者和社區及健康照顧者都建議接種疫苗,以產生群體免疫力。

在台灣大家還是會質疑疫苗的安全性,怕它的副作用。老年人不打流感疫苗最常見原因就是怕副作用,造成了輕忽流感,而可能導致死亡。流感疫苗是非活性疫苗,其實並沒有什麼特別的副作用,很多副作用都是被誇大的。一個 2004 年針對全台灣醫護人員的問卷調查,發現最多副作用是局部痠痛(42%),其他的全身反應有倦怠、全身痠痛、頭痛及發燒(<1%)。

真正流感疫苗造成的安全性問題,主要有兩個,一個是 Guillain-Barré syndrome, 估計有百萬分之一的機率,造成的原因不明。不同廠牌,不同批號,有的會,有的又不會。加拿大的研究發現老年人常規接種流感疫苗之後,Guillain-Barré syndrome 的發生率反而減少。原因可能是因為流感本身就會造成 Guillain-Barré syndrome,所以看起來整體 Guillain-Barré syndrome 的發生率還是下降了。第二個是立即性過敏(anaphylaxis), 發生率每百萬劑 0.65-1.53 次。幾乎所有疫苗都有可能會發生,所以疫苗提供者須備有緊急醫療處置措施,而且建議接種流感疫苗後,必須於原醫療站休息至少 30 分鐘。

由 2009 年的資料可以知道,打流感疫苗是非常有效的。台灣在 2009 年打了 600 萬劑的流感疫苗,很多人將疫苗接種後 1 天、2 天或很多天之後發生的病痛都歸因於疫苗,這是反科學的社會現象。其實那些事件很多是「暈針」,做所有的檢查都正常。之後去回顧健保資料庫,打針和沒有打針的群體,各種疾病的發生率並沒有特別差異,所以疫苗是安全的。

今年流感的疫情並沒有太大的變化,70% 還是 H1N1,並沒有突變。不一樣的是 50 到 65 歲以上的死亡率特別上升。為什麼呢?一個流感大流行的突變出現後,都會造成數波的流行。因為它不會從地球消失, 所以沒有免疫力的人終究會得到。像今年的 H1N1,第一波是在 2009 年,第二波是在2011 年,而且 2011 年死亡的人數其實更多, 今年大概是第五波。在 2009 年時,就是 50 到 65 歲這個年齡層的疫苗接種率最低而不到 5%。這個事例再度告訴我們,流感疫苗對於人類健康的重要效益。

感謝李秉穎醫師同意使用,文章轉載自杏林醫田雜誌

 

TOP


創意天窗

聖誕好人Ready Go,為癌童圓聖誕夢

撰稿/郭姵吟 執行編輯

「聖誕好人 Ready Go 圓夢計畫」由草悟廣場發起,邀請中國醫藥大學兒童醫院癌症病房的孩子畫下一個想要陪伴自己度過住院時光的療癒小禮物,共有24位孩子的作品在草悟廣場藝文走廊展出,展覽期間民眾憑自己的感動認領禮物,遊行當天騎單車到醫院親自交給孩子。

紙上的紫色公車如何真實交到孩子手中呢?一位兩個孩子的父親,因為自己的女兒曾經在兒童醫院就醫,認領了三歲霖霖的夢幻禮物,他親自堆疊完成一輛紫黃相間的積木公車,由聖誕老人駕駛載著霖霖全家人一同暢遊病床上的想像世界,多麼幸福快樂呢!

 

.

TOP


TOP