兒童醫院院訊 Vol.079(02 月號)

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總編輯的話 

氣喘造成孩子的困擾,也連帶影響父母親,幸好現代有良好的藥品可以治療,更重要的是瞭解日常生活的居家照護,王弘傑醫師有詳細的說明。

未來的無國界醫師,林佐臨帥哥,又出國了!這回分享越南行的心得。

優秀的陳傑賀醫師,經常與不同專科,以及病童家屬,作良好的溝通協調,讓整合式醫療順利進行,本期院訊有專訪報導。

兒童繪畫,發揮創意,尤其兒癌病童,表現出生命力與勇氣!請大家仔細品味這些畫作。

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友善醫療

基層醫師從事氣喘照顧的感想

撰稿/展弘耳鼻喉科、小兒科聯合診所 王弘傑醫師 

時光有如白駒過隙,一轉眼離開馬偕小兒過敏科已近二十年,記得當時跟著恩師徐世達主任看病人,看他每天比我們 fellow 早到病房及門診,有時早上七點半就開始看診,跟每位病人都點頭微笑,看診到下午三、四點都還未吃飯,仍精神弈弈交代病人要注意的事項,師母還會買來披薩給我們加油打氣,老師這種認真的精神,讓我們後輩感佩不已,承蒙曾崇芳執行編輯的邀稿,「基層氣喘照顧的感想」,特別在文前感謝老師及師母的教導及照顧之恩。

過敏氣喘是兒童常見的慢性病,本文想以基層醫師的角度來分享從事氣喘照顧常見的問題:

1. 病人家屬不能接受「氣喘」診斷

在醫學中心時,病人最常見的問題是「我的小孩有氣喘要如何治療?」,然而在基層診所卻是「醫生,這個小孩怎麼咳兩、三個月都不會好,可不可以打個速效針」,剛開業遇到這樣的小朋友,常在問完病史後很熱心的告訴家長,這是氣喘應該怎麼照顧,然而卻再不見病人回診,久了之後發現很多家長,其實很排斥「氣喘」這個診斷,即使你給他聽喘鳴的聲音,看肋骨下凹陷,他仍然認為只是「氣管過敏」、「氣管較差」。因此只好盡量先用口服藥讓病情穩定下來,再慢慢用剪報文章說服家長,接受正統的治療,而非到處尋求另類療法,其實就如同高血壓、糖尿病是成人常見的慢性病,過敏氣喘是兒童常見的慢性病,一般長者聽到自己得了高血壓、糖尿病,都會去了解它、治療它,及做好食物控制,希望家長如果被小朋友常咳嗽所困惱,也能接受他是氣喘兒,去了解疾病的本質,進而好好控制,「如何讓病人有病識感」一直是我覺得最困難的一部分,還望各位先進能提供經驗分享及指導。

2. 對藥物的迷思

氣喘是一個慢性過敏發炎反應,在治療過程有時需使用到口服類固醇及吸入性類固醇,雖然事前會先跟家屬解釋安全性及必要性,然而卻常換來家屬狐疑的眼光,甚至轉而尋求另類療法。其實就像菜刀一樣,用得好的話可以成就一道道美味的菜,但不小心使用的話,的確會劃傷手指, 其實類固醇是人體內本來就存在,每天不斷分泌維持生命所必要的成分。短期高劑量口服類固醇(每天每公斤體重 1mg)的使用, 在急性氣喘發作,不但可減少支氣管的發炎反應,而且可加強 β2-receptor 的作用,是治療不可或缺的救命仙丹,當然小兒過敏科醫師受過嚴格的訓練,使用類固醇都會控制在安全範圍及期限內。 而吸入性類固醇研發出來已經三十多年了,一代比一代進步,現在使用的劑型基本上,絕大部分都只有呼吸道的吸收而已,只有極少部分全身性的吸收,副作用已是微乎其微,也是證據醫學中控制氣喘的利器,我常跟病人說「美國人最怕死,你看這些吸入性藥物都是美國人發明,並且廣泛使用的,實在不用太擔心」,也期盼學會中諸多擅於衛教的前輩醫師及護理師能擬據一份「吸入性類固醇衛教學會公版」(較有公信力),供大家下載,以在診間內能用 3-5 分鐘時間,以此向病人說明,並說你看這是台灣氣喘衛教學會的背書,以增加病人的信任度,其實大家都知道怎樣治療,但如何溝通,如何獲取病人信任才是目前氣喘治療上的難題,也希望大家能借診所協會的會刊多多交流這方面的心得。

3. 對環境控制的懷疑

診間常見家屬問:「醫生,我的小孩有氣喘要避免吃哪些東西呢?」,但鮮有人問及環境過敏原的問題,其實吸入性過敏原,尤其蟎才是引起過敏性疾病的罪魁禍首,因此我們必須要不厭其煩的教導家屬,小朋友的一天有 3 分之 1 時間在臥室,因此雖然公共場所的空氣品質未能改善,但居家環境的改善仍是過敏兒家長必須做的功課。另外多年行醫的感想,二手菸的危害其實很大,如果媽媽本身抽菸,那小朋友咳嗽就會特別難好,因此鼓勵戒菸也是過敏科醫師該注意的議題,雖然家屬對此半信半疑,但是我總希望藉著衛教光碟及種種證據醫學的資料,鼓勵家屬做好環境控制,以減少過敏病的惡化。

4.「參加氣喘照護計劃,是否會多花錢?」

在診間病人常會問:「醫生,您一直鼓勵我參加氣喘照護計劃,我會不會被多收錢?」,其實這真的是誤會,參加這計劃的病人並不會多花錢,反而可以享受計劃提供較詳細的衛教諮詢,像我們診所就會要求衛教師,針對初次參加的病人提供約近一小時一對一的衛教,涵蓋內容有氣喘的致病機轉、環境控制及藥物治療方法等等,然而令人感慨的是,平常在診間常抱怨不容易掛到號,或者醫師講話太快不能跟他多講幾分鐘,一旦要約他來做氣喘衛教卻常常爽約, 病人有時候也會誤會我們有得到什麼好處。

其實健保局提供的照顧費往往不足以支付衛教師的薪水。只是有感於老師徐主任三十年來推動氣喘衛教如一日,因此我們也用診所其他部門的盈餘來支持「氣喘衛教」這一塊,畢竟協助病人了解氣喘的本質,明白如何照顧氣喘,才能真正治療氣喘,這也是我們小兒過敏科醫師的天職。也希望聽聽前輩們分享一下如何鼓勵病患加入氣喘試辦計劃,讓台灣的氣喘衛教做得更好。

氣喘及 COPD 是基層醫師常遇到的疾病,期盼能透過診所協會建構的平台,針對困難案例和醫學中心維持良好的雙向轉診, 並共同分享如何處理困難照顧的案例,學習最新的知識,以期替病患帶來更好的照顧品質,大家也能感受到當醫生的喜悅。

轉載自杏林醫田雜誌

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相機日記

越南行

撰稿/兒童腸胃科 林佐臨 醫師

趁著年假去了一趟越南,這個美麗迷人的熱帶國度。無論是歷久不衰的音樂劇「西貢小姐」(Miss Saigon),或莒哈絲(Marguerite Duras, 1914~1996)的「情人」(L'Amant)如此淒美的愛情故事,場景都座落在越南。這國家曾經被中國統治過數世紀之久,語言和文化深受中國的影響;到了近代,又淪為列強的殖民地,看似光鮮亮麗的現代化底下,埋藏更多難以下嚥的血淚辛酸。這歷史背景是否似曾相識?和台灣多麼相像!很多人不知道,所謂的「台灣光復」不過是中華民國代表二戰戰勝國佔領台灣;大概更多人不知道,其實中華民國原本佔領的範圍不只台灣,還包括北緯十六度以北的越南。我們彷彿被某種命運的履帶繫住,無怪乎直到現在,許許多多台灣孩子身上都帶有越南血統。身為台灣人,尤其是台灣的兒科醫師,自然有必要多認識這個國家。

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親善醫師

醫開始的夢想

專訪/兒童胸腔科 陳傑賀 醫師
撰稿/郭姵吟 執行編輯

家住台中的傑賀醫師,畢業於台大醫學系,在台大完成住院醫師訓練後,到美國約翰霍普金斯大學 (The Johns Hopkins University ) 攻讀公衛碩士班,研究兒童與青少年的健康,種下今日他對兒童醫療的上位思考,總是著手進行每一個環節的改革並建立標準。

愛孩子所以專注兒童內科

「從醫的過程中,很單純就是喜歡小孩,而選擇當小兒科醫師!」傑賀醫師認為每一個人都曾經是小孩,只要用孩子的觀點來理解他們,都能理解兒童的心理和想法。

當時在出國前有幾個月的空檔時間,傑賀醫師在兒童加護病房幫忙了幾個月,從中看到人跟人之間的溝通協調和團隊合作的情景,從那時此,他便立志要成為一位好醫師,從疾病開始到之後的長期照護,深入的接觸疾病,才能更了解疾病。

回國後進入中國醫藥大學兒童醫院,在不同體系凡事都要從頭開始,不論是作事方式或工作習慣,雖然醫學本質不變,但就像廚師炒菜,不同師傅有不同的手法,中間都要經過磨合。接下教學總醫師的責任,忙碌對傑賀醫師已經是家常便飯,幸好學生對新的教學模式反應良好,並希望能持之以恆下去,讓傑賀醫師備受鼓舞。

讓胸腔科來整合長期照顧系統

傑賀醫師發現台灣在長期照顧缺乏系統性的整合,大部分重病的孩子缺乏整合醫療的照顧,不見得都能獲得最適當的處置。他期望建立一個支持系統,讓家長有喘息的機會。

因此在加入中國醫大兒童胸腔科團隊後,便參與著手照顧中部地區需要長期依賴呼吸器之病人群,將他們在身體各器官的疾病,整合其他次專科的資源,如兒外科、耳鼻喉科、新生兒科和神經科、復健科的協助。每一次查房的時候,盡可能和家屬講到話,讓家屬參與決策,定期和家屬溝通,ㄧ週要和家長開一次整合醫療的會議,讓家屬了解治療方向是和許多科會診之後的結果。他要傳達醫師和病童、家屬是站在同一陣線的,大家都是為孩子好。

輕鬆面對壓力

傑賀醫師把握自己年輕,積極訓練自己的抗壓性。他認為比他面臨更多壓力的大有人在,他們都可以調適了,他更不會逃避。平時藉由運動、游泳、登山及看電影來紓壓。同時在空餘時間出席醫學會以提升自身的醫療知識、技術和經驗。

和一群人才走得遠

傑賀醫師正在做整合的工作,希望用三到五年的時間將胸腔科發展起來。其次,透過好的教學,讓住院醫師能在中國醫藥大學兒童醫院學習到深入的知識,他認為以兒童醫院的病人複雜程度、病人數量以及專業的設備,這裡絕對是很好的教學醫院。有句非洲的諺語,他始終放在心上,「一個人走得快,但是和一群人才走得遠」,有問題要 CALL FOR HELP,彼此互相幫忙,才能一起完成 TEAM WORK。

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醫療新知

春天來勢洶洶的病毒性腸胃炎


撰稿/兒童急診科 陳德慶 醫師

春節期間的某天,3 歲的小白從中午開始吐了無數次,一吃東西或喝水就吐,根本無法進食,到了晚上又出現發燒和腹瀉,所以就到急診室就診。因為有輕微脫水現象,小白到急診室時顯得十分虛弱。小白 5 歲大的哥哥前兩天也有同樣症狀,媽媽在晚上一樣開始嘔吐、發燒和腹瀉也在急診。經由各種明顯的接觸史和典型症狀,醫生迅速診斷為病毒性腸胃炎。所幸打完點滴,服用止吐藥和腸胃藥後,第二天早上沒有再吐,可以進食喝水,小白就回家了。

今年是個暖冬,加上流感疫苗的接種率提高且疫苗保護力也很好,所以這個冬天的流感疫情減緩了很多。然而,去年底開始就一直有許多病毒性腸胃炎的個案,且疫情似乎仍未平靜。顧名思義,病毒性腸胃炎就是病毒造成的腸胃發炎,症狀包括噁心、嘔吐、腹脹、腹痛、腸瀉、發燒等。病毒性腸胃炎的傳染力很強,只需很少的病毒就足以致病。此外,病人在還沒有症狀前就可能會傳染病毒,而這些病毒在環境中的生存能力又很強,所以病毒性腸胃炎常常會一人得病,全家遭殃。病毒性腸胃炎是典型的病從口入,就是病毒從嘴巴進入消化道後引起症狀。因此,要預防病毒性腸胃炎就是做好手部清潔和環境清毒,避免手部接觸到病毒後再送進嘴巴裡。有一點必須特別注意,酒精對病毒性腸胃炎的預防效果不好,應該要使用較高濃度的漂白水才能確實殺死病毒。

目前沒有殺死病毒的特效藥,因此治療病毒性腸胃炎是以支持性療法為主。適當地補充水分和電解質,同時給予藥物來緩解症狀。如果沒有併發症,多數病人會在 2-3 天內好轉。如果嘔吐可以控制住,病人也願意喝水,可以先讓病人以口服電解液的方式補充水分,不一定要打點滴。除非病人因為持續嘔吐或疼痛不適等原因而無法或不願進食,或是有脫水的徵兆,例如嘴唇皮膚乾燥、哭卻沒有眼淚、沒有小便等,這時就要到急診室打點滴。

從 10 月開始一直到隔年的 4 月左右都是病毒性腸胃炎的高峰期,雖然大部分患者的情況都不會太嚴重,也都能自行痊癒,但某些病毒例如諾羅病毒和輪狀病毒,還是有可能造成嚴重的後果和大規模的疫情,尤其是對於 5 歲以下和有特殊疾病的孩子,家長更要小心,一旦有人生病了,全家都要認真消毒和暫時隔離生病的小朋友,以免疫情在家中擴散開來。

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創意天窗

守護兒癌,愛不植息

撰稿/郭姵吟 執行編輯

讓孩子將心裡的感動藉由畫作傳遞出來,其中蘊含堅韌的生命力與永不放棄的勇氣!

"守護兒癌,愛不植息" 網路票選出爐囉!恭喜各位得獎人,獲得粉絲的愛戴,感謝大家的支持!!!每一幅畫都是珍貴而且值得讚賞,因為我們看見每位孩子的獨一無二,願我們讀懂孩子的心世界,鼓勵他們向我們敞開,從此,幸福的孩子更有愛。

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