兒童醫院院訊 Vol.083(06 月號)

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總編輯的話

造血幹細胞移植,對於兒童癌症,有良好的療效,感謝黃芳亮醫師分享專業知識! 實

習實學生學會摺氣球,逗孩子開心,實在很有趣,請看「相機日記」專欄。

醫師遇到來不及治療的案例,心中留下長久的遺憾,年年省思改進之道,林鴻志主任細說這沉痛的一課,希望年輕醫師們可以借鏡,妥善溝通,及時積極治療。

注意力不足過動症的療法,不侷限於藥物,張倍禎醫師研究發現,脂肪酸是重要營養素,詳情請看內文。

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友善醫療

造血幹細胞移植於癌症孩童簡介

撰稿/台中榮總兒童醫學部兒童血液腫瘤科、感染科 黃芳亮 醫師

造血幹細胞介紹

人體中血液細胞有三大類:紅血球、白血球、血小板,這些血液細胞皆出自造血幹細胞。幹細胞 (stem cells) 是一群尚未完全分化的細胞,它同時具有分裂增殖成另一個與本身完全相同的細胞,以及分化成為多種特定功能的體細胞兩種特性。幹細胞在生命體由胚胎發育到成熟個體的過程中,扮演關鍵性的角色,即使發育成熟之後,一般相信幹細胞仍然普遍存在於生命體中,擔負著個體的各個組織及器官細胞更新及修復等重責大任。

一般而言,骨髓幹細胞植入人體內,即能繁殖分化,滋生成各類血液細胞,用以治療多種血液疾病,故造血幹細胞是其通稱。幹細胞的來源包括胚胎幹細胞,又可分為受精卵經 4 次細胞分裂形成8個胚細胞時的全能幹細胞 (Totipotent stem cells),以及受精卵生長 5 日後,囊胚體內一簇具有分化成動物各種器官組織的內細胞團的多功能幹細胞 (Pluripotent stem cells)。在不同的成體幹細胞中,造血幹細胞存在於骨髓、嬰兒臍帶血、以及成人週邊血液中。

造血幹細胞移植

造血幹細胞移植便是藉由將來自自己或他人身上正常的造血幹細胞,移植入骨髓功能異常之病人身上,以重建其骨髓的造血功能。簡單的說,就是移植健康的造血幹細胞,以重建生病的骨髓造血器官。今日的骨髓移植與腎臟移植並列為二種技術最成熟、成功率最高的移植術。造血幹細胞移植的歷史,最早的造血幹細胞來源來自骨髓,最早的一次骨髓移植可追溯到 1939 年,由 Osgood 等人將 18cc 哥哥的骨髓輸入再生不良性貧血的弟弟身上。西元 1959 年,美國西雅圖 Fred Hutchinson 治癌中心以 Dr. Thomas ED 為首的骨髓移植小組,首度成功的完成人類同卵雙胞胎間的骨髓移植,使得骨髓移植逐漸受到重視。到了 1960 年代,由於組織符合抗原(Histocompatibility antigen, HLA)檢定以及各項移植後照護的進步,為異體骨髓移植(allogeneic BMT)奠定了基石。1980 年起,更由於免疫抑制藥物的發展,骨髓移植的成績更為進步,Dr. Thomas 本人也因為對骨髓移植的貢獻,於 1990 年榮獲諾貝爾醫學獎。 造血幹細胞移植方式可區分為異體及自體幹細胞移植。在異體幹細胞移植,幹細胞來源來自別人,必須先做人類白血球抗原(HLA)配對,找到 HLA 符合之捐髓者才能進行移植,否則會產生排斥現象或移植體對抗宿主反應。至於自體幹細胞移植,來自本身的造血幹細胞,若病源在骨髓內,必須採用強力的化學治療,達到完全緩解以後,才能將病人的的造血幹細胞抽出冷凍儲存。由於超高劑量的藥物會完全破壞骨髓造血功能,等到超劑量的藥物排出體外後,再把冰凍的骨髓解凍輸回體內,以重建造血功能。依幹細胞來源可分為骨髓移植,週邊血液幹細胞移植及臍帶血幹細胞移植。依捐贈者來源,可區分為同卵雙胞胎移植,親屬間及非親屬間移植。

臍帶血幹細胞移植

臍帶血移植是指從臍帶血提供幹細胞來進行骨髓移植,骨髓移植能治療的疾病,都可以用臍帶血移植來治療。因臍帶血內含的淋巴免疫球功能尚未成熟,故比一般骨髓移植不易產生移植物對抗宿主疾病。最早 1991 年約翰.華格納博士成功完成了全球首例白血病臍帶血移植手術,至今有五、六十項幼兒血液性、免疫性及癌症等疾病已被治療。

臍帶血幹細胞移植優點:1、純淨:較少受到放射線、病毒、藥物污染。2、再生力強:幹細胞生命力、分化能力強。3、即時性:許多疾病治療時效相當重要,解凍馬上可用。4、來源容易:臍血容易取得,不傷嬰兒及母體。5、低排斥性:移植物抗宿主疾病程度較輕。6、組織相容性大:HLA 相容要求比骨髓、週邊血幹細胞低。

臍帶血移植之缺點:1、一單位臍血所含的幹細胞數目不足,對一位成人體重而言,有些人是不夠用的。2、HLA 相容性要求雖不高,但慢性移植物抗宿主疾病仍會發生。雖急性病減少很多,但是免疫耐受性仍要克服。3、非親屬間的移植為主流,但臍血庫之成立相當昂貴,HLA 相容性也要求到 DNA 水平。

造血幹細胞移植的過程與適應症

造血幹細胞移植的過程包括:1、調理療法:高劑量化學藥物或及全身放射線照射;2、幹細胞移植入:像輸血過程;3、血球空窗期:避免感染的危險;4、幹細胞作用期:產生正常的血球,稱為著床。一般說來,造血幹細胞移植住院期間約需 4-8 週。移植後會使用白血球增生素促使中性球恢復,自體骨髓移植血球恢復時間約需 2 週,自體周邊血幹細胞移植約需 10 天,異體骨髓移植約需 13-22 天,臍帶血移植約需 2-4 週。

兒童自體造血幹細胞移植的適應症包括 (一)惡性疾病:神經母細胞瘤第四期、橫紋肌肉瘤第四期、依汶氏腫瘤第四期、高危險或復發的腦瘤、復發的惡性淋巴瘤。(二) 非惡性疾病:頑固型自體免疫疾病。兒童異體造血幹細胞移植的適應症包括惡性疾病:急性骨髓性白血病、復發急性淋巴性白血病、慢性骨髓性白血病、惡性淋巴瘤、骨髓發育不良症候群、神經母細胞瘤第四期、橫紋肌肉瘤頑固型、依汶氏腫瘤非常高危險群。

造血幹細胞移植最常見的合併症

一、移植物抗宿主疾病(Graft Versus Host Disease,GVHD):捐贈者之免疫細胞與受贈者器官的排斥反應,可分為急性 GVHD 與慢性 GVHD。
(一)急性GVHD:發生在移植後 100 天內,主要症狀為皮膚疹、腹瀉、腹痛、腸阻塞、黃疸、發燒等。
(二)慢性GVHD:發生在移植後 3 個月至1年之間,主要症狀為皮膚脫屑、色素沉著、乾眼症、角膜炎、口舌乾燥、食道炎、吞嚥困難、肝炎、體重減輕、腹瀉、黃疸、漿膜炎、肺纖維化、血小板低下等,依症狀可區分為局限性或散佈性。

二、感染:移植後 30 天內最常出現的感染,如細菌感染、黴菌感染,移植後 50-120 天內最常出現的感染,如巨細胞病毒感染、EB 病毒感染、特發性間質性肺炎、帶狀泡疹病毒感染、肺囊蟲肺炎等。

結語

目前全球每年約進行 4 萬例造血幹細胞移植,其中白血病患者佔 1/3,淋巴癌也佔 1/3 強,惡性腫瘤約 20%,嚴重再生不良貧血約 2%,其餘各類先天性遺傳疾病佔 3%。台中榮總兒童血液腫瘤科歷年來,共完成近 50 例造血幹細胞移植的個案,以白血病患童最多占 45%,惡性腫瘤約 31%,淋巴癌 8%,造血系統疾病包括重度海洋性貧血 12%,還有二項遺傳疾病 Pelizaeus-Merzbacher disease 與 Wiskott-Aldrich Syndrome。故造血幹細胞移植可治療惡性疾病,亦可救治非惡性疾病,未來更可望用於治療各種頑固性免疫疾病及遺傳性疾病等。

(資料參考自台灣癌症臨床研究發展基金會、慈濟骨髓幹細胞中心、科學發展 2007、社團法人台灣髓緣之友協會、當代醫學)

轉載自杏林醫田 106 年 5 月號

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相機日記

嘰嘰格格的氣球棒棒糖

撰稿/郭姵吟 執行編輯

三位實習醫學生巴著無尾熊姐姐學摺棒棒糖,從灌氣、打結、摺出棒子、彎出棒棒糖的圓,過程中不停發出嘰嘰格格的摩擦聲,不難想見對於第一次接觸造型氣球的人是有些難度的,但是他們仍然很認真的學會了,期待有朝一日遇到小小病童便能馬上變出來一根棒棒糖來逗他們開心啦!

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親善醫師

最沈痛的一課 為了…來不及長大的她

撰稿/新生兒科 林鴻志 主任

拜社群網路的便利之賜,自從在 FB 開啟了個人的專頁,和許多失聯的新生兒及早產兒的家長聯繫上了,透過專頁我們互相分享傳遞訊息。過去的小小病童們,不再是懷中的小寶寶,時間讓他們成長茁壯,各有各的天空,有的已經結婚生子,都當爸媽了,更有的已經開始踏上行醫之路。

看到自己可以幫助他們克服病痛,健康長大,發揮潛能,很是欣慰,也很是感動!不過最常迴盪在我內心深處的,還是那些治療結果不甚理想,甚至是遺憾離世的個案。雖然我們的團隊照例會對每一個不幸的個案進行嚴厲的討論,但……

李小妹留下的遺憾,多年來長駐我心

在我心中始終有幾個忘不了的病童,李小妹是其中之一。9 個月大的李小妹因發燒兩天,體溫高達 39 度,有輕微腹瀉的症狀,經人介紹來院就診,身體檢查和精神活力都還可以,食慾稍差,奶量每餐也可喝到 180 c.c.。她的咽喉微紅,推測可能是病毒感染或尿路感染,輪到就醫時已近中午,我先為她檢測白血球,檢測結果,白血球只有 2800、中性球是 920、血小板 11 萬。

我向家屬解釋李小妹可能是病毒感染,但因中性球較低隨時可能出現繼發的細菌感染。當時,小兒科病房處於滿床狀態,沒有床位可以安置她,鑑於醫院裡的細菌毒性更強,再加上她的父母年輕且看起來有一定的教育程度,住家距離醫院的車程也不遠,所以我建議他們先帶孩子回家觀察,並特別提醒若出現活動力或食慾減退的現象就可能有細菌感染,一定要馬上就醫。

經過解釋,她父母點頭表示了解,未料兩天後傳來了噩耗。鄰近區域醫院的醫師友人來電告知,李小妹因敗血性休克走了!我驚訝難過得說不出話來,和家屬聯繫後得知,李小妹在回家後的第 2 天便開始活力減弱,幾乎不願意進食,家屬怕她被感染,所以不敢帶回醫院就診,媽媽還一直用湯匙試著餵她吃點東西。直到晚上有朋友去她家拜訪,覺得孩子不對勁才緊急送醫,沒想到第3天就因敗血性休克而結束了短暫的一生。

深切期盼所有經驗,都被記取並傳承

我真的無法置信,雖有解釋並一再提醒,但家屬選擇性的認知,只聽到醫院有許多細菌便不敢就醫,終究釀成悲劇。這個慘痛的案例,讓我深感和家屬詳細而雙向的溝通有多麼重要,所謂溝通絕不是單向的說明而已,必須清楚確認家屬已完全明白也確實了解。20 多年了,每逢歲末冬藏的季節,我都會遙祭李小妹並再次省思,我是否已經能和家屬做好雙向溝通呢?我是否有教導好我的學生,讓他們在行醫時也具備雙向溝通與理解的能力,以避免悲劇的再次發生呢?我們能不能建立更好的教學制度,將過去遺憾的經驗深印在年輕醫師的腦海中,讓他們不再重蹈覆轍呢? 行醫 30 多年了,每次想起這些失敗而痛苦的經驗,我就更加感謝每一位病童及家屬,因為沒有他們的託付,學醫要從何開始?沒有他們的信任,醫學又要如何進步?我總是深切的自我要求,治療每個孩子都要全力以赴,也這樣教導及鼓舞著年輕的醫師,並且期盼病人及家屬都能尊重與信任醫師,以創造醫療雙贏甚至多贏的結果。

轉載自中國醫訊 163 期

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醫療新知

多吃魚,不衝動~營養與注意力不足過動症

撰稿/兒童心智科 張倍禎 醫師

小方(化名)從小就是一位容易粗心和愛講話的孩子。爸媽覺得小方的功課也不差,在繪畫方面也很有天分,但就是在課堂上坐不住,常常起來丟垃圾和上廁所,並影響到其他同學上課。老師也跟小方的爸媽說如果小方在上課時更專心,考試一定表現得更好。小方也很苦惱,他很喜歡交朋友,但常常在遊戲中跟同學起衝突,或因為功課忘記交被老師處罰不能下課而喪失與同學玩耍的機會。三年級已經快接近尾聲了,但願意與小方玩的同學越來越少,小方也常常悶悶不樂。

小方是一位典型患有注意力不足過動症的孩子,但由於在低年級時,他在課業上和行為上的表現還不錯,因此,老師或家長或許不以為意,並不會帶小方就診。但這類的孩子往往在中高年級時開始有學校適應上的困難,因為必須學習的科目越來越多,內容也越來越深,所需的專注力也相對的增加。注意力不足過動症的孩子對藥物的反應很好,治療的成效約有 60~80%。

近年來,國際對注意力不足過動症的研究也開始著重於營養醫學的領域。在步調飛快的現代社會,我們往往忽略飲食與運動對我們身心的影響。最近營養精神醫學研究在注意力不足過動症 (Attention Deficit Hyperactivity Disorder; ADHD) 的治療與機轉上有前瞻性的突破。中國醫藥大學兒童醫院兒童心智科張倍禎醫師與 MBI-Lab 研究團隊的最新研究發現 ADHD 的症狀與體內的必需脂肪酸 (Essential fatty acids, EFA) (如 omega-3 脂肪酸,n-3) 的不足有關。

這項研究共邀請了 ADHD 兒童與非 ADHD 兒童,並評估其 ADHD 症狀、EFA 缺乏之嚴重程度與其延遲反應時間(衝動控制的認知功能表現)。研究結果發現:1.儘管 n-3 攝入量無差異,ADHD 組 EFA 缺乏程度較非 ADHD 組更高、2.孩童 ADHD 症狀與其 EFA 缺乏嚴重程度呈正相關。張醫師與其研究團隊提出代謝差異以解釋為什麼 ADHD 症狀與 EFA (如 n-3) 缺乏呈正相關,ADHD 的兒童可能具有比非 ADHD 兒童更高的 n-3 代謝率或較低效率的 n-3 代謝途徑,導致 EFA (如 n-3) 缺乏症狀表現。總而言之,人體內的 EFA (如 n-3) 缺乏與 ADHD 臨床症狀的嚴重程度具有正向相關,而在與衝動控制有關的認知功能表現上則具負向相關。也就是說孩童 EFA (如 n-3) 缺乏的越嚴重,其衝動控制的能力更不好。儘管 n-3 在大腦中認知功能的機轉中所扮演的角色仍需要更多的研究,但發炎假說仍是目前最具有前瞻性的研究方向。

這項研究結果於 2016 年底刊登在 Clinical Psychological Science 期刊,獲得國際學術界的矚目,接連受到關注與報導,包括英國藥理學會 British Association for Psychopharmacology (BAP) 以及 NutraIngredients-Asia.com (NUTRA) 等,國外媒體的重視突顯了台灣本土研究在國際上的重要性。

【補充說明】

More Fish – Better Emotion and Better Attention
Source: BAP British Association for Psychopharmacology (3rd November 2016)
https://www.bap.org.uk/articles/more-fish-better-emotion-and-better-attention/ 

Essential fatty acid deficiency higher in children with ADHD, Taiwan research reveals
Source: Clinical Psychological Science(November 2016 vol. 4 no. 6 1094-1103)
http://mobile.nutraingredients-asia.com/Research/Essential-fatty-acid-deficiency-higher-in-children-with-ADHD-Taiwan-research-reveals

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創意天窗

繪本氣球故事屋 - 跟著動物醫生過一天

撰稿/郭姵吟 執行編輯

每月的第二個週二下午兩點到四點,無尾熊姐姐會為我們摺出動物造型氣球說故事,有關大象醫生為各種動物看病的有趣過程,一起開啟孩子豐富的想像世界。

大孩子安靜地在一旁聆聽完故事,也想學摺獅子氣球,畫出屬於自己的傳神藍色獅子。

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