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2018-08-08

不能比出OK的小手 職能治療師帶領他輕鬆撿起卡片

「趙老師,這個雷公和水君哪一個比較厲害?」「這個噴火龍還會超進化變成MEGA噴火龍,是藍色的喔!」小智(化名)邊說邊熟練而快速地滑動著我的手機畫面。我正捏著治療性黏土(therapeutic putty),試著把那閃電狀的尾巴做得像一點,拿回手機我說:「那等一下你先拿工具把這個黏土做的皮卡丘壓扁,記得只能用左手喔,完成後我再給你看昨天我剛抓到的野生彷徨夜靈。」「好!」小智左手接過印章狀的工具,開朗的回應著。

小智的左手出了什麼問題?

2016年5月底的一個上午,當時4歲的小智在媽媽陪同下來到治療室,醫師診斷是疑似左手手肘至腋下區域的正中神經損傷。媽媽說大約在幼稚園開學沒多久,老師注意到小智沒辦法用左手撿起彩色筆,也不能捏取小東西,因此主動跟媽媽討論這個狀況,媽媽回想小智在成長過程中確實比較不喜歡使用左手,但平時和姐姐玩球或穿衣褲也都能用左手抓握,原本只覺得是慣用右手的關係, 再加上沒有小智曾經跌倒受傷的印象,所以根本不知道他何時開始有了動作方面的問題。

小智剛開始接受治療時,兩手臂及手部肌肉小大明顯有異。
小智剛開始接受治療時,兩手臂及手部肌肉小大明顯有異。

媽媽在言談間非常自責沒能早點察覺到小智的神經受損。她說,來中國附醫接受職能治療前,她和先生已經帶小智去看過3位醫師,起初還有小兒科醫師認為小智沒問題而是家長太緊張,找手外科醫師做過神經傳導檢查後才確認病灶發生在手肘至前臂區段的正中神經上,並在整形重建醫師的建議下,以復健為現階段的主要治療。

正中神經是從臂神經叢分出來的神經之一,行經上臂內側至手肘腹側,沿著前臂腹側中間一路延伸至手腕及手掌心。正中神經若在手肘附近受到創傷或壓迫,就可能會影響前臂旋轉向身體內側、手腕及手指屈曲、食指與中指蚓狀肌、大拇指彎曲外展及對掌功能,因此從動作表現可以觀察到抓握無力或是抓握時會偏向小指那一側、無法捏取小東西、大拇指無法完全伸直張開,以及不能用手指比出OK的手勢等等。

循序漸進引導他配合復健

激發一個人的復健動機原本就不容易,尤其要4歲兒童使用已經萎縮的手部肌肉,更是難上加難。2-6歲的精細動作發展能建立進入學齡後良好的手部功能及雙手協調,而小智因為神經損傷造成左手無法有效率的運用,所以會下意識的避免使用左手,有時甚至會忽略左手。這種習得廢用(learned nonuse)的現象也拖累了他左手精細動作的發展,雖然還能輕微抓握及協助扶著大球,但兩手相比,左手臂顯然較為瘦弱,左拇指較小且手掌較薄,左手的觸覺區辨能力也有困難。長時間偏重單獨以右手操作物品,也或許是間接導致他脊柱側彎的原因之一。

早先的幾次治療,要小智嘗試用左手做不容易做到的動作,他幾乎都是馬上用哭哭臉找媽媽,有時還哭著拒絕進治療室。為了和小智建立關係,只得投其所好,神奇寶貝和妖怪手錶當時是我的首選,只要他認真完成復健運動就送貼紙,我也會和他分享抓寶可夢的進度或者要他用工具打敗黏土卡比獸。經過1個多月的磨合,請媽媽逐步退出治療室,小智終於將注意力完全放在復健,治療計畫也才能執行得比較徹底。

他的左手功能變得越來越好

我們為小智重建抓握模式,並給予肌力訓練、觸覺區辨訓練、精細動作協調訓練和手部副木製作。轉眼1年多了,他從原本哭著拒絕使用左手,黏在媽媽身邊不肯配合治療,到現在已會自豪的說左手拿夾子夾25顆珠子太簡單,他能夾35顆。

為小智安排的治療活動,包括利用不同阻力的治療性黏土訓練左手握力及捏力
為小智安排的治療活動,包括利用不同阻力的治療性黏土訓練左手握力及捏力、感覺刺激、抓握姿勢調整、感覺再教育等等。

小智從小備受寵愛,家人對他幾乎是百依百順,他不想做的事大概沒人能勉強他,而這段治療過程雖然還不足以讓一個5歲小孩化被動為主動地扛起居家復健的責任,卻已讓家長比較容易要求他在家也要繼續復健。努力必有收穫,現在小智左手的觸覺已不再有區辨困難,抓握變得比較有力,使用夾子不需右手協助,也能夠從桌面直接撿起硬幣,更重要的是他不再排斥使用左手,雙手協調能力逐漸改善。

上個月他來復健時,拎著一袋玩寶可夢機台獲得的卡片,並說著他是如何對戰成功才收集到的。媽媽希望能運用這些卡片取代硬幣,讓他在家練習精細動作,因此根據卡片再設計了一些可促進手掌與手指間協調的運動,給小智左手功能進一步的挑戰。家長與治療師的相互配合真的是治療成功的一大關鍵!

復健1年多,小智的左手功能明顯進步,抓握有力多了
復健1年多,小智的左手功能明顯進步,抓握有力多了。

醫師與職能治療師的觀點

雖然小智的左手功能有進步,但部分掌內肌肉仍有動作不足的問題。媽媽後來帶小智回診時,神經科醫師認為他還能抓握,作為輔助手已經夠用,繼續復健就好;另一位外科醫師則建議他開刀做肌腱轉移;兩位醫師的說法再次令家長內心糾結不已。從職能治療師的角度來看,成長發展是我們面對兒童治療一定要注意的重點,即使是周邊神經損傷,無論手術與否,最終必須思考的應是如何盡量讓孩子的動作發展不受影響。

看著我手機裡的寶可夢圖鑑,小智問:「老師,這些空格是什麼寶可夢?」

我答:「那些是第3代的,我也還不知道啊,那你最近有抓到新的嗎?」

小智說:「我很久沒有抓了耶!我現在都玩傳說對決。」

天啊,我又要記新的東西了嗎?

【撰文/中國醫藥大學附設醫院 復健部 趙梨雯職能治療師】

資料來源 : 中國醫訊第174期

 

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